医生应该如何与患者分担不可能的决定?

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在几个月前的一个星期五晚上,我的妈妈摔断了她的胳膊急诊室里的一位医生告诉她这是一个简单的骨折,并将她的手臂放在吊索中

不过,在接下来的星期一,她打电话给我她曾咨询过两位外科医生

一个不同的评估:骨头在四个地方被打破,手术会非常复杂,并发症的发生率很高“有多高

”我问“二十到百分之五十的缺血性坏死风险,”她说“而另一种选择

”“没有手术,”她说“我的余生都有很好的不动和关节炎的机会”然后,经过一段时间的思考我可能会呕吐,我说,“我不明白什么缺血性坏死意味着什么

“这就是事情:我是医生严格来说,我知道什么是缺血性坏死意味着它意味着骨头可以死亡这意味着血管可能会受损这又意味着死骨我的妈妈,一位心脏病专家我也知道这一点,就像我的父亲,一位风湿病学家一样

但我的意思是:做了什么 实际意思

感觉怎么样

她怎么会做出如此不可能的决定

根据“平价医疗法案”,一个答案就是所谓的“共享决策”或SDM这是一种医疗方法,鼓励患者与医生做出决定对于某些临床情况,如心脏病发作,那里是一种最好的治疗方法,但对于其他许多治疗方法,存在多种合理的选择对于这些不太明确的决定,如治疗早期乳腺癌,或是否进行前列腺癌筛查,SDM旨在整合患者的偏好和价值观尽管SDM多年来引起了政策领导者,投资者和研究人员的关注 - 导致支持工具的创建和测试,被称为“决策辅助工具” - 在临床实践中很少使用旨在改变这种状况;它要求责任关怀组织将SDM整合到患者护理的日常节奏中用于部分确定报销的患者满意度调查将询问患者他们的护理是否符合SDM的原则SDM倡导者认为注意患者的偏好将有助于提高质量和削减成本仍有待确定目前,我们至少可以同意医生永远无法完全掌握或预测患者经历的主观性质但是,答案是否在于要求患者分享更多决策过程仍然是一个争论的问题医生知道所有关于概率和权衡的知识,但我们对于如何以实际达到最期望的长期结果的方式让患者参与决策知之甚少斯洛维克是俄勒冈大学的心理学家,他在不确定的条件下研究判断和决策

他发现了“影响h euristic,“描述了情感在我们对利益和风险的看法中所起的作用当我们对某些事情感觉良好时,我们往往表现得很少有意识地考虑其风险积极影响在影响投资行为中的作用已被充分记录

例如在九十年代后期,当每个人都对互联网初创企业感觉良好时,只是在他们的名字中添加“dot-com”这个词的企业在变更后的五天内发现了更高的投资率当我们感到不舒服时反之亦然,也就是说,当一项活动引发恐惧,厌恶或其他先入为主的消极关联时,我们很快就认为它提供的好处很少

当情感指导我们的决策时,我们对可能性比对概率更敏感

一个实验,一些受试者被问及他们愿意支付多少钱以避免可能损失二十美元;其他人被问及为避免潜在的电击他们会支付多少费用人们询问所支付的相同金额的冲击,无论接收它的可能性是百分之一还是百分之九十九

人们的反应然而,关于货币损失的问题,更密切地跟踪相关概率风险的可能性,无论多小,都会推动我们的行为这种趋势如何在医学中发挥作用

举例来说,乳腺癌女性进行预防性双乳房切除术的比例越来越高 - 最着名的是,安吉丽娜朱莉 对于大多数患有乳腺癌的女性而言,其他乳房后期患乳腺癌的风险很低,这意味着乳房切除术的风险大于益处

事实上,最近对接受过预防性乳房切除术的女性进行的一项调查发现,大约70%的女性患有乳腺癌

生存的好处尽管如此,百分之九十的女性报告她们“非常担心”乳腺癌复发

换句话说,在恐惧的情况下,复发的可能性,而不是其实际可能性,推动了所有人的决定

可能造成弊大于利憎恶是另一个强有力的决策驱动因素,在杜克大学的内科医生和行为科学家Peter Ubel的巧妙实验中强调了他创造了关于结肠癌两种治疗的假设情景,并要求受试者在他们之间做出选择

手术治疗的可能性达到百分之八十在第一次手术中,死亡的风险是平的百分之二十,而在第二次手术中死亡风险为16%但是,在死亡风险较低的手术中,四种并发症各有一个百分之一的风险:慢性腹泻,伤口感染,结肠造口袋和间歇性肠梗阻死亡是显然比慢性腹泻更糟糕的结果,所以你会期望人们更喜欢第二次手术

然而,包括医生在内的大多数人选择了第一次手术当Ubel在询问了他们的选择之后,大多数人明确表示“知道”第二次手术是比第一个更好,但“感觉”他们仍然应该选择手术否1这个发现与启发式预测的影响是一致的:对于许多人来说,想象带着一袋粪便的生活的厌恶降低了绝对的死亡风险我们知道情绪会影响对利益和风险的理解但是医生没有花足够的时间来弄清楚这种趋势对实际决策的影响患者考虑我的患者,一名患有心肌病的年轻人,这种疾病让他的心脏抽出大约六分之一以及其他人的研究表明,对于像他这样的患者,植入式心脏除颤器(ICD)可以挽救生命但是ICD有风险吗

当然,当我开始解释这些风险时,我的病人的妻子打断了“如果它震惊了他怎么办

”她问道:“它可能,”我说:“事实上,如果他经历一种可能会杀死他的节奏,那正是它本来应该做的“”但是如果它不应该让它震惊呢

那就是当我脑子里的一个声音开始尖叫时,“影响启发式,影响启发式!”我确信如果我第一次问我的病人,“你宁愿死也不会遭受不适当的冲击

“他会选择生活但是看着他们的面孔想象这种意外冲击的残酷可能性,我知道将这个程序的推荐保存到另一天会更好* * *所以我们越来越多地问我们的病人:你更喜欢哪一个

你想要化疗和三个月的生命,或六周的生命没有化疗导致的恶心和呕吐

您是否需要高风险的心内直视手术,手术中死亡的风险为15%,或者您是否愿意继续保持原状,两年内您将死亡的几率为百分之五十

您是否需要前列腺切除术,其阳痿和尿失禁的几率为5%,或放射线,在您的直肠中留有一个洞的可能性为3%,或者您宁愿“观察并等待”,你的癌症永远不会增长的可能性

自从我的母亲摔断了手臂,我姐姐就读了医学院我们现在是一个四口之家的医生我们无法获得更好的信息或者更好地与卫生系统相关联,这使得在两天内看到专科医生需要等待数月,我的母亲已经咨询了三个她的价值观

她希望尽快恢复工作,并且像任何人一样,她不想痛苦但是知道她的价值观并没有让决定变得更容易最终,我们迫切需要一个我们信任的人,医生,告诉我们该做什么我的妈妈跟那位坚持不应该接受手术的外科医生一起经过两个月的保守治疗和物理治疗后,他上周宣布她的骨头得到了适当的治愈他告诉她,她被“解雇”了他的护理 只有当她站起来 - 再次离开同事而不是病人 - 他自己的不确定性的负担才会消失“谢天谢地”,他说“我很高兴我们没有操作”对于我的母亲,这个录取显示了同样多关于他作为人性的不确定性但是尽管SDM最重要的是尝试让医学变得更加人性化,但对于一些患者而言,人类的姿态和责任的消除之间存在着一条界线

我最聪明,最医学复杂的患者之一就是这样前几天,他的心脏肌肉很弱,但是对于他来说 - 不像我的另一位病人 - 放入ICD的决定远非明确所以为了让他参与这个艰难的选择,我试图解释,用外行人的话来说,考虑到他感染风险的各种因素,是他接受ICD,高于大多数但是他的危险节奏的风险很高,也预测好处很难因为像他这样的人没有参加ICD试验所以我去了,为他全力以赴,偶尔停下来问他,当我们权衡这些各种风险时他感觉如何每次,他都催促我继续,所以我做了,直到我终于完成然后我问,“你呢

明白了吗

“他亲切地看着我,好像他帮了我一个忙”Doc,“他说,”你是我的四分卫你明白吗

“Lisa Rosenbaum是费城VA医疗中心的研究员和Robert Wood宾夕法尼亚大学约翰逊基金会临床学者摄影:Garo / Phanie / Science Source

作者:乐镯哚