向作者现场询问:Atul Gawande的医疗费用

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本周在杂志中,Atul Gawande撰写有关医疗费用的文章(订阅者可以阅读全文;其他人可以通过数字版本购买问题)今天Gawande在实时聊天中回答了读者的问题他们的讨论记录跟随ATUL GAWANDE :嗨,纽约客读者感谢您加入我,我很期待与MIKEMOORE的对话问题:我是一名医科学生您如何在个别患者层面介绍“费用”问题每个人都想要“最好”的他们自己的医疗保健......谈论ATUL GAWANDE似乎是一个棘手的问题:好问题简短的回答是你没有像Jeff Brenner这样的人的教训 - 或者我去年夏天写的生命末期文章 - 那是复杂的患者往往得不到足够的护理这正是让他们变得昂贵的原因所以我们要做的就是花时间和时间来帮助我们最复杂的病人实现他们最重要的健康目标

继承人的生活我们没有充分地做到这就是为什么他们最终进入急诊室或医院或进行第四轮化疗时,实际上造成的伤害大于良好的问题来自NATHAN的问题:医生的工资和医学院费用如何影响美国的护理费用是多少

ATUL GAWANDE:这很有意思医生的工资只占整体医疗费用的一小部分,并且随着护理人员,医生助理,社会工作者,生物工程师所需的团队规模不断增加,更不用说官僚中间人,那些工资是一个萎缩的百分比但医生做出绝大多数花费巨大的决定:是否运作;应该订购什么药物或测试;对于吸烟,患有心脏病和糖尿病的复杂患者应该采取什么策略,并使用11种药物因此:问题是如何支付医生以更有效和创新的方式奖励使用他们的技能来减少患者对医院的需求或手术室问题来自米歇尔农民:您对单一付款人医疗保健系统的看法是什么

例如,VA在单一付款人模型上运行,并且已被证明在降低成本,改善健康结果和报告任何美国医疗保健系统的最高患者满意度评级方面取得了成功

然而,关于在州或国家层面实施单一付款人系统的讨论似乎是禁忌ATUL GAWANDE:我认为任何确保覆盖数百万没有它的人的方法远远好于我们现在所知道的事实我们知道 - 事实 - 由于缺乏保险,每年都有数万人死亡

我们终于在法律上承诺这是不可接受的其他国家使用私人保险,单一付款人和混合方法他们每个人都有权衡但是他们的工作问题来自TREVOR:fdfdf ATUL GAWANDE:bkdeingmeo来自SCOTT THOMSON的问题:是否有任何问题您所描述的计划有可能被新国会取消资助吗

ATUL GAWANDE:所有这些问题来自NICHOLE:我为最近成立的非盈利组织工作,致力于削减医疗保健成本,改善获取,结果和健康素养水平我们组织核心的医生真正受到您的工作和是完美适合这种工作我们所处的地方变化非常缓慢任何关于入门的一般建议

获得资金保障

在一个拥有两个非常强大的当地医疗保健巨头的城市取得进展,致力于现状

ATUL GAWANDE:这是我们大多数社区,毫无疑问,每年收入增长6-8%的系统的惯性是我们的危险(还记得房地产行业这样做的时候吗

)但是在每个社区都有杰夫布伦纳可能是其中的几个私人保险公司和医疗保险/医疗补助计划为那些挺身而出的领导者做好准备,并提出建立精英医疗力量,同意为1-5%最昂贵的患者提供更好的护理和协调,并开始降低系统的总体成本问题来自DAVID G:在您看来,您认为最近创建大批医生的趋势会对成本曲线产生正面或负面影响吗

您是否认为创建大型ACO模型有助于或者我们应该更多地关注较小的初级保健医生群体

ATUL GAWANDE:我的重点是试图确定对不浪费资源的人们的真正关怀 那么我们可以从中找回用于创建它的系统的最佳尺寸和类型

我的感觉是,将各种临床医生联合起来负责(负责)成本和结果的大型组织将会更加成功但是他们可以利用市场力量来抬高价格,导致没有更好的情况同时,较小的医疗集团可能更具创新性所以我们尝试两者并观察发生的事情唯一的错误是瘫痪问题来自客人:我对你提到的内容感兴趣通过为医生设置不同的支付模式,节省了花在文书工作上的时间(和金钱)的实验计划您是否认为可以在医疗保健中建立的特许学校相同,其中试验诊所可能会受到更少的官僚规定

这样的事情已经存在吗

如果是这样,是否有关于他们的特许学校辩论

ATUL GAWANDE:好的!我写的创新者基本上创建了医疗保健的特许学校等同于是赌场工人工会还是医疗保险/医疗补助计划,他们希望不受现有的支付规则的限制 - 奖励医疗保健的数量而不是质量 - 让他们尝试这些不同的规则他们同意对成本和结果负责然后他们去了它非常令人兴奋,真的已经在健康改革的推动下,当地领导人发现他们实际上可以创新但是在医院和医疗团体中存在疑问关于投资他们 - 因为在他们开始做这些事情的时候,所有新的激励和健康改革计划是否会被废除是不确定的问题LJR的问题:护士的角色已逐渐扩展到4或5个级别的健康实践 - 从“医疗助理”到“护士执业者”的所有内容虽然NP已经在我所在的办公室工作,但是为了在更短的时间内为更多的患者提供更好的护理,患者(和公众)仍然很难说服这样做什么可以在这里进行患者教育

ATUL GAWANDE:很难理解的是,我们正在从个体临床医生那里获得护理,转而从人群中获得护理事实上,没有医生或护士能够为患者做好一切事情我们现在已经确定了13,600例诊断并为他们提供有效的方法,至少改善人们的生活,包括6000种药物和4000种程序让人们得到正确的诊断,正确的护理,安全,没有错误或浪费资源,并且在此过程中有一些善意,不止一个NP或一个医学博士可以管理我们需要一个初级护理团队,与各种专业资源密切配合

问题来自NATHAN:作为急诊室志愿者,我的工作是确保每个非危重病人都知道最近的初级保健诊所在哪里因为他们经常不知道或不关心为什么这么多患者为了高成本,通常是不必要的医院工作而单纯地跳过初级保健

我发现很难相信保险是唯一的原因...... ATUL GAWANDE:你有没有想过在遇到问题时与你的初级保健医生预约

在大多数社区,我们在初级保健方面投入不足因此医生的小组已经满员他们不接受新患者甚至对于他们的病人,他们往往无法及时看到他们调查显示美国人面临更差的接入和服务初级保健,而不是全民健康覆盖的国家问题理查德·里森:问:团队提供的护理是否仍然需要广泛的医生培训

ATUL GAWANDE:是的但是大部分都是错的我们不教医生如何为患者创建成功的组织,如何领导团队,以及当其他人处于领先地位时如何成为有效的团队成员有趣的实验:大学里诺内华达州最近成为我所知道的第一所医学院,它将医学院和护理学校合并到同一栋楼和许多相同的班级这是一个开始问题来自彼得:超级利用者之间的界线有多清楚和其他需要照顾的人

有没有机会通过将资源投入到最需要帮助的人身上,我们会在其他病人身上创造更多需求吗

ATUL GAWANDE:这不是关于配给它是关于糟糕的设计 当威廉·布拉顿(当时他是纽约市警察局长)重组警察轮班专注于犯罪热点时,这意味着使用他所拥有的资源更好更多的警察在夜间工作,需要时其他班次仍然覆盖但更合理地给予需要的水平问题来自JED GOLDART:一个广泛共享的概念框架将医疗保健价值定义为可交付成果:以尽可能低的成本改善有意义的,可衡量的,可持续的人口健康状况关键分子变量包括2个独立的,必然相关的健康相关概率发生的行为:即,提供者推荐基于证据的护理的概率,以及消费者参与和遵守这些建议的可能性强大的流行病学研究提供了答案 - 记录每个人的平均50%,硬币翻转,时间点概率同时人口水平发生的概率为25%接受基于证据的行为护理的可能性和物质使用障碍甚至更低,其他研究记录诊断范围低于50%(主要抑郁症40%;精神病30%;物质滥用分别为10%)这些研究结果共同为人口健康管理提供了一个工作假设 - 消费者更不可能坚持基于证据的治疗建议和/或接受非基于证据的治疗,次优或者无效的ATUL GAWANDE:我想我明白你的意思我们社区中有一半或更多的患者接受不全或不充分的护理这表明我们目前提供护理的方式(依赖于依赖记忆的个体临床医生进行20分钟的办公室访问)他们应该知道和做的一切都是失败我们需要团队他们需要设计巧妙的清单来提醒他们他们不能忘记的东西对于最复杂,成本最高的患者,他们需要专门的团队,他们擅长减少吸烟,或帮助患者患癌症,或坚持使用心力衰竭药物您知道我必须在这里获得检查表在哪里,对吗

来自SUMON的问题:即时护理文化和最全面的评估是普通患者的需求这种心理学被许多医疗保健系统精确利用任何能够克服这种现状的模型ATUL GAWANDE:我没有看到任何理由为什么服务对于患者来说不能及时 - 甚至是即时的我的大多数患者都不希望对所有事情进行最全面的评估花时间进行扫描和活检,并由一系列不说话的专家进行探查和刺激对于他们中的许多人而言,这是一场噩梦我所观察到的(当我需要医生时,当然是我想要的)是及时,聪明的护理与值得信赖的临床医生领导一个可靠的团队我希望他们不再做,也不低于我的要求好的结果希望它永远不会涉及急诊室,医院或刀子除非真的有问题来自STEPHEN MEYERS,医学博士:今天有很多关于护理质量的患者授权的话题和安全,但不是成本您是否认为现有的资源可以实现个人医疗保健“成本增加”

您是否希望看到创新能够更好地使个人积极参与影响其护理成本的决策

ATUL GAWANDE:是的当谈到我是否应该看到我的医生因为脚踝扭伤本身可以自愈时,负责部分费用肯定会影响我是否会去做一个关于重要性的价值判断这可能是因为它应该适用于许多情况但是最大的问题是5%的患者难题占成本的60%这些人因为癌症,心脏病或混合因素而每年的医疗费用通常超过5万美元部分行为相关的复杂疾病尚不清楚“成本赋权”如何对这些患者起作用小事可以帮助消除他们的哮喘和糖尿病药物的共付额可能会产生更好的成本决策但是“游戏中的皮肤”很容易适得其反,正如我写的关于ALEXANDER MCKENNA的问题:清单宣言非常棒,我找到了一直在我的工作中添加清单的方法ATUL GAWANDE:你是最酷的 来自KIM的问题:Yey清单!我希望你能在谈话中偷偷摸摸:) ATUL GAWANDE:好的,让我们不要太兴奋......问题来自TIM RICHARDSON,PT:团队可以满足农村患者的需求吗

护士,物理治疗师,医师助理和其他扩展器供不应求医生如何才能满足需求

ATUL GAWANDE:我来自俄亥俄州东南部的一个小镇,这是一个重大问题所以,当我看到大西洋城项目的健康教练 - 他们不需要任何专业学位 - 帮助医生和护士从业者为患者提供保险能够更好地满足他们的健康目标,并在他们需要的时候进入诊所,我知道他们正在研究CB的问题:我想知道你对个性化医疗保健的立场(即无限制初级保健办公室访问的月费)和这是否是一个可行的模型,以帮助抑制医疗保健价格上涨的成本,当90%的疾病可以在初级保健机构解决时根据您的经验另一个说明,您认为药物应该去哪里帮助压低提供医疗保健的成本

ATUL GAWANDE:在大西洋城看到这种基于保留的初级保健支付方式非常有吸引力特别是当它专注于社区成本最高的患者的诊所时为了降低成本,我们必须认识到是所有医学都是本地的这就像政治一样健康改革提供了一个工具箱,当地卫生系统可以用它来重新发明他们提供护理的方式这些系统应该用于设计更好,成本更低,更有效的护理系统首先是1%最昂贵的患者 - 无论他们的特殊需求是什么,然后可能会进入前5%等问题来自英国:团队能否以虚拟方式运作良好,还是需要100%亲自照顾

ATUL GAWANDE:我写的关于使用电子邮件和移动电话与病人通信的每一项计划都是他们所做的工作的核心部分大多数医生都没有这样做 - 因为你可能知道得太多 - 因为他们只得到办公室的报酬访问但是开放患者的沟通线对我来说似乎是不言而喻的,因为他有利于照顾和服务ATUL GAWANDE:最后一个问题我害怕......让我们看看这里...... GREGG MASTERS的问题:医生文化问题怎么样

不相关

ATUL GAWANDE:是的文化问题当然,如果医生因其服务和结果而受到奖励或惩罚,文化就会改变但是医生们迫切要求接受的关键价值观是谦逊,团队合作和纪律

我们所有人ATUL GAWANDE:我很抱歉没有能够解决所有问题但是谢谢大家现在是时候回去工作了照片:Phillip Toledano

作者:郗郡